Kuesioner
Faktor Risiko
Diagnosa
Peran Tenaga Kesehatan
Peran Orang Tua
Login
Kuesioner Balita
Silakan isi form di bawah ini.
Nama Anak (inisial)
Umur Anak (bulan)
Nama Orang Tua/Wali
Umur Orang Tua/Wali
No Handphone
Tanggal Pengisian
Wilayah Posyandu
Pilih Posyandu
Akasia
Anggrek
Anggur
Anyelir
Cemara Garden
Cempaka Sari
Cherry
Edelweis
Kasih Ibu
Kemala
Kembang Seroja
Kemuning
Matahari
Mawar 01
Mawar 02
Mawar 03
Mawar 04
Mawar 05
Mawar 06
Mawar 07
Mawar 08
Mawar 09
Mawar 10
Mawar 11
Mawar 12
Mawar 13
Mawar 14
Mawar 15
Mawar 16
Mawar 17
Mawar 18
Mawar 19
Mawar 20
Mawar 21
Mawar 23
Mawar 26
Mawar 27
Mawar 33
Mawar 34
Mawar 35
Mawar 38
Mawar 47
Mawar X
Mawar XI
Mawar XII
Mawar XIII
Melati
Pelangi
Permata Hati
Rosela
Sehati
Surya
Teratai
Tuah Mandiri
Tulip
Jenis Pengukuran
Pre / Sebelum
Post / Sesudah
Riwayat Pre/Post
Jenis
Total Skor
Kategori
Tanggal
Petugas
Hasil Pengisian Terakhir
Bagian B. Sosial dan Demografi
1. Usia diagnosis pneumonia?
Pilih
0-11 Bulan / Belum Pernah (Skor 0)
12-59 Bulan (Skor 1)
2. Pendidikan terakhir Ibu?
Pilih
Tamat SD-SMP / Tidak Sekolah / Tidak Tamat SD (Skor 1)
Tamat SMA & PT (Skor 0)
3. Pendapatan keluarga per bulan?
Pilih
< Rp4.989.600 (Skor 1)
≥ Rp4.989.600 (Skor 0)
4. Jenis kelamin anak?
Pilih
Laki-laki (Skor 1)
Perempuan (Skor 0)
Bagian C. Nutrisi
5. ASI eksklusif 0-6 bulan?
Pilih
Tidak (Skor 1)
Ya (Skor 0)
Bagian D. Lingkungan Rumah
6. Ada perokok di rumah?
Pilih
Tidak (Skor 0)
Ya (Skor 1)
7. Kamar < 8 m2 > 2 orang?
Pilih
Tidak (Skor 0)
Ya (Skor 1)
8. Lantai rumah tanah/lembab?
Pilih
Tidak (Skor 0)
Ya (Skor 1)
9. Ventilasi rumah < 10%?
Pilih
Tidak (Skor 0)
Ya (Skor 1)
Bagian E. Riwayat Kesehatan
10. Riwayat ISPB-Infeksi Saluran Pernafasan Bawah?
Pilih
Tidak (Skor 0)
Ya (Skor 1)
11. Riwayat ISPA-Infeksi Saluran Pernafasan Atas?
Pilih
Tidak (Skor 0)
Ya (Skor 1)
12. Riwayat diare 6 bulan terakhir?
Pilih
Tidak (Skor 0)
Ya (Skor 1)
13. Riwayat asma?
Pilih
Tidak (Skor 0)
Ya (Skor 1)
Bagian F. Akses Pelayanan Kesehatan
14. Jarak ke fasilitas kesehatan?
Pilih
≤ 5 km (Skor 0)
> 5 km (Skor 1)
15. Waktu tempuh?
Pilih
≤ 30 menit (Skor 0)
> 30 menit (Skor 1)
16. Transportasi menuju fasilitas kesehatan?
Pilih
Naik kendaraan (Skor 0)
Tidak ada/Jalan kaki (Skor 1)
17. Kondisi jalan menuju fasilitas kesehatan?
Pilih
Baik (Skor 0)
Tidak Baik (Skor 1)
Simpan Data